همه‌ی آن چیز که باید در مورد اپیدورال بدانید! 

مقدمه

از اپیدورال برای اینکه مادران زایمان بدون دردی داشته باشند، استفاده می‌کنند. اپیدورال گزینه‌ی محبوب تسکین درد در زایمان برای مادران است. در این مطلب به توضیح در مورد مزایا و عوارض جانبی انجام بی حسی اپیدورال در زایمان پرداخته‌ایم.

اپیدورال

بی‌حسی اپیدورال مؤثرترین گزینه‌ی تسکین درد است که در زایمان‌های بیمارستانی استفاده می‌شود و رایج‌ترین گزینه‌ای است که مادران در حال زایمان از آن درخواست می‌کنند. تخمین زده می‌شود که 40 تا 70 درصد از مادرانی که اولین بارداری خود را دارند، این نوع بی‌حسی را انتخاب می‌کنند.

جسیکا دی (Jessica Dy )، متخصص زنان و زایمان می‌گوید: “طبق تجربه من، اکثر زنان واقعا از اینکه اپیدورال شده‌اند خوشحال هستند. البته این به معنای این نیست که برای همه‌ی مادران به همین صورت باشد.”

آلیکس بیکن (Alix Bacon)، رئیس انجمن ماماها است. وی در این مورد می‌گوید: “گاهی اوقات در مسیر استفاده از این نوع بی‌حسی برنامه تغییر می‌کند. به همین دلیل من به مادران توصیه می‌کنم که برای انجام زایمان با اپیدورال یا بدون آن برنامه‌ریزی نکنند. در واقع بهتر است سعی کنند که ذهنی باز در مورد زایمان داشته باشند. چرا که ممکن است تحت شرایط مختلف وضعیت و مسیر زایمان تغییر کند.”

نحوه‌ی انجام

اولین سوالی که برای مادران پیش‌می‌آید این است که اپیدورال چگونه انجام می‌شود؟
متخصص بیهوشی از شما می‌خواهد که روی لبه تخت بیمارستان بنشینید. سپس پشت شما را با یک ماده ضدعفونی‌کننده پاک می‌کند تا احتمال عفونت کاهش یابد. در مرحله بعد، متخصص بیهوشی یک سوزن در قسمت پایین کمر با یک بی‌حس‌کننده موضعی به شما می‌زند تا ناحیه را بی‌حس کند. در واقع عملکرد آن درست مانند کار یک دندان‌پزشک است.

سپس یک سوزن بزرگ را بین استخوان‌های ستون فقرات در قسمت پایین کمر قرار می‌دهند و فضایی را برای یک کاتر (یک لوله پلاستیکی کوچک) در ناحیه خارج از پوشش کانال نخاعی ایجاد می‌کنند. سپس مخلوطی از بیهوشی و مواد افیونی مانند فنتانیل از طریق کاتتر تزریق می‌شود. این دارو تحت تاثیر نیروی جاذبه عمل می‌کند، بنابراین از شما خواسته می‌شود که بلافاصله دراز بکشید. سپس بعد از 15 تا 20 دقیقه، از ناحیه شکم به پایین تسکین خواهید یافت.

انواع اپیدورال

اساسا دو نوع اپیدورال وجود دارد. متخصص Dy می‌گوید: “نوع رایج‌تر اپیدورال انفوزیون با دوز پایین است. برخی از مادران تصور می‌کنند زمانی که آن را تزریق می‌کنند، می‌توانند راه بروند. این در حالی است که ما واقعا اینطور فکر نمی‌کنیم.”

چرا که هنگامی که داروی بیهوشی شروع می‌شود، مادر نمی‌تواند خیلی راه برود. با این حال می‌تواند کمی در اتاق زایمان حرکت کند، به دست‌شویی برود و در مرحله هل دادن (فشار) در زایمان به طور موثرتر موقعیت خود را تغییر بدهد. اپیدورال با دوز پایین به این معنی است که یک انفوزیون ثابت با دوز پایین وجود دارد که بیمار با فشار دادن دکمه‌ای آن را کنترل می‌کند تا هر زمان که احساس کرد به آن نیاز دارد دوز را تا حداکثر از پیش برنامه‌ریزی شده افزایش می‌دهد.

نوع دوم

نوع دوم اپیدورال یک بی‌حس‌کننده نخاعی است که در یک واکسن تزریق می‌شود و به گونه‌ای طراحی شده است که در طول زمان از بین برود. این نوع از بی‌حس‌کننده برای جراحی برنامه‌ریزی شده، مانند سزارین استفاده می‌شود.
Bacon در همین مورد می‌گوید: “بی‌حسی نخاعی موثر است، اما تا زمانی که زایمان ممکن است طول بکشد. بنابراین، معمولا در زایمان استفاده نمی‌شود، اگر چه ممکن است هنوز در بیمارستان‌ها استفاده شود.”

احساس تزریق اپیدورال

اپیدورال چه حسی دارد؟
اپیدورال توانایی پاک کردن کامل درد را دارد. این در حالی است که سایر اشکال و روش‌های بی‌حسی مدیریت درد را انجام می‌دهند. در واقع به شما کمک می‌کند تا درد را مدیریت کنید یا درد را کاهش می‌دهند. در طول زایمان، پزشکان اغلب در مورد سطوح درد در مقیاس یک تا 10 صحبت می‌کنند.
برخی از گزینه‌ها، مانند داشتن اکسید نیتروژن یا غوطه‌ور شدن در حمام داغ، به‌طور نامحسوس مرز را می‌شکنند و مثلا شما را از سطح نه به هشت می‌رسانند. از سوی دیگر، اپیدورال می‌تواند همه چیز را از 9 به صفر برساند، اگرچه هنوز کمی احساس وجود دارد که به شما این امکان را می‌دهد که فشار وارد کنید.

مزایا

یکی از مادران در مورد تجربه‌ی خود اینطور می‌گوید: “تسکین ناشی از این داروی بی‌حس‌کننده سریع و کامل است. این واقعا عالی بود. چرا که پس از اثرگذاری واقعا می‌توانستم استراحت کنم و انقباضات به شدت قبل از مصرف این دارو نیست.”

به گفته Dy، این یکی از بزرگ‌ترین امتیازات اپیدورال است. وی در این مورد می‌گوید: “زن‌ها وقتی خسته هستند نمی‌توانند فشار بیاورند.” دادن فرصت استراحت به مادران به خصوص در طول زایمان طولانی می‌تواند بسیار مهم باشد.

ما گاهی اوقات زنانی را به بیمارستان می‌آوریم که برای مدت طولانی در خانه یا در مرکز زایمان بدون پیشرفت فعالیت کرده‌اند. این در حالی است زمانی که ما اپیدورال را پیشنهاد می‌کنیم و به او استراحت می‌دهیم، معمولا چیزی که می‌بینیم زایمان طبیعی است که در نتیجه‌ی آن اتفاق می‌افتد.

مزیت دیگر این داروی بی‌حس‌کننده در مرحله هل دادن است که ممکن است با اپیدورال بیشتر کنترل شود، که می‌تواند منجر به پارگی کمتر شود. Dy می‌گوید: “در واقع این کار باعث می‌شود تا بعد از آن پارگی‌های پرینه را ترمیم کنیم، زیرا وقتی شما او را بخیه می‌زنید، زن دچار ناراحتی می‌شود.”
برخلاف برخی از اشکال دیگر تسکین دارویی، مانند قطره یا تزریق مرفین یا فنتانیل که در آن دارو از طریق جریان خون عبور می‌کند، هیچ مدرک قطعی وجود ندارد که نشان بدهد بی‌حسی اپیدورال بر کودک تأثیری دارد. چرا که داروها در اعصاب اطراف ستون فقرات به صورت موضعی هستند. خطر کند شدن ضربان قلب یا نمره آپگارد پایین وجود ندارد.

زمان درخواست

چه زمانی باید درخواست اپیدورال کرد؟
برخی از مادران در هنگام زایمان مطئن نیستند که نیاز به اپیدورال دارند یا خیر. بنابراین به سرعت درخواست اپیدورال نمی‌دهند. انتخاب لحظه مناسب برای درخواست اپیدورال می‌تواند مشکل باشد.

علت تاخیر

متخصص Dy می‌گوید: “در اپیدورال، زمان‌بندی واقعا همه چیز است. مسئله‌ای که در این مورد وجود دارد، دسترسی به متخصص بیهوشی است که ممکن است وقت‌گیر باشد. چرا که ممکن است فقط یک متخصص بیهوشی در بیمارستان حضور داشته باشد یا در محل حضور نداشته باشد. علاوه‌بر این ممکن است متخصص بیهوشی آنقدر سرش شلوغ باشد که نتواند بلافاصله به شما رسیدگی کند.”

Bacon در این مورد می‌گوید: “اگر در بیمارستانی که هستید فقط یک متخصص بیهوشی حضور داشته باشد و یک تصادف رانندگی رخ بدهد، ممکن است مدت زیادی طول بکشد تا برای رسیدگی به شما بیایند. در چنین وضعیتی باید مدت زیادی منتظر بمانید. در حالت ایده‌آل، اپیدورال زمانی شروع می‌شود که زن حداقل چهار سانتی‌متر گشاد شده و در حال زایمان فعال باشد. یکی از علائم این مرحله از زایمان‌ها، داشتن انقباضات قوی و پیوسته است.”

انقباضات شدید

انقباضات بیش از حد قوی یا مکرر می‌تواند مشکل ایجاد کند. چرا که متخصص بیهوشی برای وارد کردن سوزن به زن نیاز دارد بدون حرکت دادن عضله روی لبه تخت بنشیند. اگر درد بسیار شدید باشد، این کار تقریبا ممکن نیست.

یکی از مادران در این مورد می‌گوید: “برای من واقعا سخت بود که بی‌حرکت بمانم. فکر نمی‌کردم بتوانم این کار را انجام بدهم.”

Dy می‌گوید: “هر چه اپیدورال طولانی‌تر باشد، احتمال جابه‌جایی و عدم پوشش کامل آن بیشتر می‌شود.”
وی در ادامه می‌گوید، هر وقت با زنان در مورد اپیدورال صحبت می‌کنم، این بخشی از دلیلی است که همیشه به آن‌ها می‌گویم که بهتر است تا جایی که می‌توانید بدون اپیدورال ادامه بدهید. وی در ادامه می‌افزاید: “اگر آن را خیلی زود مصرف کنید، احتمال کاهش سرعت زایمان نیز افزایش می‌یابد.”

تاثیرات

مطالعه‌ای که پاییز امسال در Obstetrics & Gynecology منتشر شد، گزارش داد که اپیدورال هیچ تاثیری بر طول مدت مرحله دوم زایمان ندارد، اما کارشناسان با این نظر موافق نیستند. بیکن و دی هر دو می‌گویند که در تجربه خود، مرحله هل دادن (فشار) معمولا با اپیدورال طولانی‌تر است.

در طول زایمان، مغز اکسی‌توسین ترشح می‌کند که باعث انقباضات قوی می‌‌شود. انقباضات باعث درد می‌شود که باعث تحریک اندورفین برای کمک به احساس بهتر می‌شود و سپس اندورفین باعث ترشح اکسی‌توسین بیشتر می‌شود.
به گفته متخصص Dy، زنانی که اپیدورال دارند معمولا 30 دقیقه تا یک ساعت بیشتر از کسانی که این کار را انجام نمی‌دهند فشار می‌آورند.

عوارض جانبی

عوارض جانبی رایج اپیدورال چیست؟
اپیدورال‌ها بسیار کم خطر هستند، اما عوارض جانبی بالقوه‌ی منفی دارند. در اینجا شایع‌ترین عوارض ذکر شده است. افت فشار خون معمول‌ترین عارضه‌ی جانبی اپیدورال است. به گفته Dy، زمانی که ماده بیهوشی ورودی حسی (sensory input) به مغز را قطع می‌کند، واکنش طبیعی بدن کاهش فشار خون است. معمولا فقط با دادن مایعات اضافی به زنان از طریق IV برمی‌گردد.
اما، اگر فشار خون خیلی زیاد یا خیلی سریع افت کند، می‌تواند تأثیر منفی بر روی کودک بگذارد. وقتی فشار خون مادر کاهش می‌یابد، اکسیژن کمتری به جفت می‌رسد که می‌تواند باعث کند شدن ضربان قلب کودک شود. در موارد نادری که فشار خون مادر و ضربان قلب کودک عادی نمی‌شود، می‌توان سزارین را تجویز کرد. این کاهش ناگهانی فشار خون می‌تواند باعث ایجاد حالت تهوع در برخی از زنان شود، با این حال بیکن می‌گوید که این حالت خیلی رایج نیست.

سردرد

سردرد بعد از بی‌حسی نخاعی (pdph) مورد بعدی است. اگر مقداری مایع نخاعی از سوراخی که سوزن وارد شده است نشت کند و باعث افت فشار در سر شود، ممکن است این نوع سردرد رخ دهد.

مطالعه‌ای در سال 2011 (1390 شمسی) منتشر شد. این مطالعه تخمین می‌زند که خطر سوراخ شدن دورال (dural) نسبتا کم است و حدود 1.5 درصد است و تقریبا نیمی از این بیماران سردرد بعد پس از سوراخ شدن دورال را تجربه خواهند کرد. این یک سردرد معمولی نیست. درد می‌تواند شدید باشد و تا چند روز پس از زایمان ادامه یابد. در شدید‌ترین موارد، ممکن است به روشی به نام “پچ خون (blood patch)” نیاز باشد که در آن پزشکان از مقدار کمی از خون زن برای مسدود کردن سوراخ استفاده می‌کنند.

در موارد شدیدتر آسیب عصبی، ممکن است شاهد بی‌حسی در ساق پاها باشید. اما گزارش شده است که این اتفاق نادر است و معمولا در عرض چند هفته یا چند ماه برطرف می‌شود.

خارش و لرزش

زنانی که حساسیت بیشتری به داروهای مخدر دارند، ممکن است در حالی که اپیدورال در جای خود قرار دارد و چند ساعت از آن گذشته است، دچار خارش شوند. این خارش را می‌توان با دوز دیفن‌هیدرامین که از طریق IV تجویز می‌شود، درمان کرد.

لرزش یکی دیگر از واکنش‌های احتمالی است که از نظر پزشکی قابل درمان نیست. با این حال پزشک شما ممکن است با پتوهای بیشتری شما را بپوشاند تا احساس راحتی کنید تا زمانی که از بین برود.

تب

درجه حرارت بالا عارضه جانبی است که بیش از همه پزشکان را نگران می‌کند. تب بین 10 تا 15 درصد از زنانی که اپیدورال استفاده می‌کنند، اتفاق می‌افتد. بیکن در این مورد می‌گوید: “مشکل تب در زایمان این است که ما نمی‌دانیم که آیا این تب در اثر اپیدورال ایجاد می‌شود یا عفونت در حال سرایت است. پزشک احتمالا دوره‌ای از آنتی‌بیوتیک‌ها را شروع می‌کند و حتی ممکن است با دوز وریدی اکسی‌توسین زایمان را تسریع بخشد تا بتواند نوزاد را در اسرع وقت به دنیا آورد.”

وی در ادامه می‌گوید: “در برخی موارد، ما حتی تشخیص می‌دهیم که ادامه دادن همراه با خطر است و زن باید سزارین شود. به این دلیل که دمای کودک با دمای مادر افزایش می‌یابد، که معمولا با ضربان قلب سریع و طیف وسیعی از علائم نگران‌کننده پس از زایمان، از جمله دشواری تنفس و نمره آپگار پایین‌تر همراه است.”

شیردهی

عوارض جانبی دیگری نیز وجود دارد که مربوط به شیردهی می‌شود. برخی از طرفداران شیردهی هشدار داده‌اند که اپیدورال می‌تواند در شیردهی اختلال ایجاد کند. این در حالی است که تحقیقات نشان می‌دهد که این در واقع به دلیل عوارض اپیدورال است نه خود اپیدورال. برای مثال، اگر زنی به دلیل افت فشار خون یا یک واکنش مواد افیونی احساس ناخوشی کند، ممکن است شروع به شیردهی برای او دشوار باشد.

ابزار کمکی زایمان

زایمان کمکی (Instrumental birth) زمانی اتفاق می‌افتد که از مواردی مثل فورسپس و یا وکیوم برای کمک به زایمان استفاده می‌شود. وکیوم و فورسپس بی‌خطر هستند و فقط در مواقع ضروری برای شما و نوزادتان استفاده می‌شوند. زایمان کمکی در زنانی که قبلا زایمان طبیعی خودبه‌خودی داشته‌اند، کمتر دیده می‌شود. استفاده از اپیدورال خطر کلی سزارین را افزایش نمی‌دهد اما با افزایش خطر زایمان واژینال کمکی (assisted vaginal birth) همراه است. این بدان معناست که زن ممکن است برای ادامه انقباضات به اکسی‌توسین نیاز داشته باشد و یا کودک ممکن است به کمک فورسپس برای عبور از کانال زایمان نیاز داشته باشد. بیکن می‌گوید، تحقیقات کنونی در مورد اپیدورال و پارگی متناقض است. چرا که برخی از مطالعات می‌گویند اپیدورال خطر پارگی را افزایش می‌دهد، در حالی که برخی دیگر می‌گویند که آن را کاهش می‌دهد.

عدم اثرگذاری سریع

ممکن است اپیدورال به سرعت اثر نکند. گاهی اوقات باید این روش تکرار شود. حتی در آن زمان ممکن است فقط در یک طرف بدن تاثیر این دارو ظاهر شود. سخت است که بگوییم چرا این اتفاق می‌افتد، اما بین 5 تا 10 درصد مواقع اتفاق می‌افتد. یکی از مادران در این مورد اینطور می‌گوید: “این اتفاق برای من افتاد، متخصص بیهوشی من دو بار تلاش کرد، اما من فقط در سمت راست بدنم احساس آرامش می‌کردم.”

کنترل و مدیریت شرایط

مسئله‌ی مهمی که باید به آن توجه کرد این است که کنترل همه متغیرها در طول زایمان غیرممکن است. در واقع باید بگوییم که شرایط زایمان برای هر مادر متفاوت است و نیاز به کنترل‌های مختص خود دارد که ممکن است در طی زایمان تغییر کنند. در این مورد ما تجربه‌ی دو مادر در این زمینه را آورده‌ایم.

پیشنهاد ما: مطالعه‌ی مقاله‌ی عوارض پس از زایمان.

تجربه یک مادر

مادر اول در مورد استفاده از اپیدورال اینطور می‌گوید: “تولد دختر دومم تجربه‌ای کاملا متفاوت بود. من به بسیاری از اشکال دیگر تسکین درد تکیه کردم. از جمله‌ی این موارد می‌توان به ماساژ، گذراندن وقت در وان و استفاده از اکسید نیتروژن اشاره کرد. پس از حدود شش ساعت زایمان فعال و حمایت ماما، بالاخره توانستم کودکم را به تنهایی بیرون برانم. سرخوشی که وقتی بچه‌ام را روی سینه‌ام بالا کشیدم و برای اولین بار او را در آغوش گرفتم بر من غلبه کرد و تسکینی برای تمام دردهای قبل از زایمان بود. در حالی که برخی از مادران بعد از زایمان با کمک اپیدورال احساس گیجی یا خواب‌آلودگی می‌کنند، ذهن من کاملا هوشیار بود.”

این در حالی است که یکی دیگر از مادران اینطور می‌گوید: “من حتی یک ثانیه هم از استفاده از اپیدورال پشیمان نمی‌شوم. این باعث شد زایمان یک اتفاق واقعا خاص باشد، زیرا بدون آن درد کورکننده، من واقعا می‌توانستم زایمان و فضای موجود را حس کنم. من می‌توانستم خود را پایین بیاورم و نوزاد را به بیرون فشار بدهم و این تجربه واقعا زیبایی بود. قطعا در زایمان‌های بعدی دوباره این کار را انجام خواهم داد.”

ممنوعیت اپیدورال

در برخی موارد شما مجاز به استفاده از اپیدورال نیستید. این موارد در زیر آورده شده است:

• تعداد پایین پلاکت یا مصرف داروهای رقیق‌کننده‌ی خون.
• داشتن عفونت در پشت یا سرایت عفونت.
• داشتن عفونت خونی
• متخصص بیهوشی در تعیین مکان فضای اپیدورال مشکل دارد (این ممکن است در زنان چاق یا زنانی که دارای مشکلات ستون فقرات هستند، رخ بدهد).